INFECION PUERPERAL

Patología del puerperio. Infección puerperal.

El puerperio es una época en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente el aparato genital. Estas complicaciones son más frecuentes si el embarazo o el parto han sido problemáticos.

INFECCIÓN PUERPERAL

También conocida como fiebre puerperal, se define como la aparición en el puerperio de una infección del aparato genital que se acompaña de morbilidad febril aparición de una temperatura superior a 38º, después de 24 horas del parto, durante al menos dos veces, no separadas entre sí más de 24 horas Puede ir acompañada de taquicardia, sudoración y oliguria. Los lugares más frecuentes donde se produce la infección son:

- el útero, dando endometritis puerperal
- la herida de la episiotomía
- la herida de la laparotomía (en cesáreas).

Factores de riesgo: predisponen a la infección puerperal, y se dividen en tres grupos:

1. Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgánicas de las mujeres: anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestación. También factores socioeconómicos, medios sépticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones sexuales durante el embarazo.
2. Factores en relación con la patología del parto: son muy importantes. La corioamnionitis propicia la infección materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y retención de restos placentarios.
3. Factores en relación con operaciones obstétricas: la cesárea es hoy día el principal factor clínico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervención se realiza de urgencia, además están los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones como el fórceps (asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo de infección.

Epidemiología:

La frecuencia de puerperios febriles varía del 1-8%. Gracias a los antibióticos, la mortalidad por infección puerperal es mínima y está condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del tratamiento. La infección puerperal, en el siglo XIX antes de Semmelweis, era tan frecuente que el riesgo de muerte superaba el 1%. En USA, en 1973, hubo 98 defunciones por sepsis. En La Paz, de un total de 47.093 partos, se declararon 592 casos de infección, con 218 pacientes en los que hubo sospecha de infección por anaerobios.

Etiopatogenia:

La infección puerperal se produce fundamentalmente por acceso de gérmenes a través de la vagina. La infección del endometrio (endometritis) es casi siempre la lesión inicial. Durante el parto es habitual la invasión microbiana del canal genital, además la proximidad del ano favorece la contaminación. Sin embargo, la infección no es muy frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa:

- exudación de la herida placentaria
- barrera leucocitaria que se forma en el endometrio
- resistencia tisular

Existen tres formas de infección:

a) La forma epidémica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolíticos provenientes de una fuente exógena. Es una forma rara en la actualidad. La causa debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiológica, tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los partos.

b) La forma esporádica: se debe a gérmenes de la flora saprofita del aparato genital femenino que pueden volverse patógenos durante el puerperio. La infección suele ser polimicrobiana y pueden ser:
- Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolíticos.
- Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas.
- Anaerobios Grampositivos: Bacteroides.
- Anaerobios Gramnegativos.
También se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir fiebre crónica.

c) Autocontaminación de la paciente: que la propia enferma aporte gérmenes al canal genital desde un foco infección extragenital.

Propagación de la infección:

La endometritis puede propagarse hacia otros territorios.

a) Vía canalicular: puede hacerse:
1.- Por contigüidad: los gérmenes progresan por el conducto.
2.- Continuidad: la infección se propaga en el mismo sentido pero infectándose la superficie epitelial célula a célula.
Normalmente, desde el útero, la infección se extiende desde los ostia tubáricos a las trompas salpingitis puerperal, que si supura y se acumula el pus origina un absceso tubárico (o tubo-ovárico si llega al ovario). Pueden llegar a producirse peritonitis, aunque suelen limitarse a pelviperitonitis, se termina formando un absceso pelviano por acúmulo de pus en el saco de Douglas.

b) Vía linfática: la diseminación linfática genera el cuadro conocido como parametritis o pelvicelulitis: es una infección del parametrio y tejido conectivo que rodea al útero, especialmente entre las hojas del ligamento ancho. Si no se resuelve puede formarse un empastamiento difuso y una ulterior fibrosis (tumor leñoso).
c) Vía venosa: desde la infección del útero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por coágulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la diseminación de la infección al corazón.
- Vía venosa ovárica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovárica.
- Vía vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogástricos e ilíacos. La propagación hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral.
Si saltan émbolos a la circulación general anidan (orden de frecuencia): en pulmón, válvulas cardiacas y riñón.

Cuadros clínicos y Tratamiento:

1.- Endometritis puerperal

Se trata normalmente de la primera localización de la infección y su manifestación clínica puede ser precoz. Comienza en el 2º-3º día del posparto: fiebre, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el diagnóstico). (Loquios: derrame sanguíneo, serosanguíneo y seroso sucesivamente, por la vagina, en las primeras semanas después del parto). El útero se encontrará subinvolucionado porque no ha descendido a la pelvis, blando y dolorosa a la palpación. Sangre: leucocitosis, neutrofilia y anemia. Puede evolucionar a curación rápida sin tratamiento, o requerir tratamiento antibiótico.

Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura tratamiento con cefalosporina de 2ª-3ª generación. Además, contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del centeno, para evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente: reposo, líquidos, transfusiones...

2.- Salpingitis

Se caracteriza por un agravamiento de los síntomas de la endometritis puerperal e irritación peritoneal, con empeoramiento de los análisis. La ecografía es útil en el diagnóstico porque permite ver una colección de líquido en la trompa.

3.- Absceso pelviano puerperal

Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una colección de pus:
a) Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes a la circulación.
b) Que a pesar de un tratamiento adecuado la enfermedad no remita.
Sangre: leucocitos, desviación a la izquierda.
Diagnóstico por ecografía. Tratamiento: drenaje del absceso, por vía vaginal, mediante punción del saco de Douglas.

4.- Parametritis

Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la pared de la pelvis. Hay dolor a la palpación (tacto rectal) e imposibilidad de mover el útero que es muy doloroso. El único signo que orienta al diagnóstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a la palpación. Tratamiento: antibióticos como en las endometritis.

5.- Tromboflebitis

Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy específicos. Aparecen signos de enfermedad grave: fiebre alta en agujas, escalofríos, taquicardia. Dolor a la palpación y movilización uterina acompañada de induración de los parametrios. Puede existir embolización a distancia. Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento: asociación de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) + antibióticos para gramnegativos (aminoglucósido) + heparinización.